Fertility
Miscarriages due to problems of the mother
If the cause of the miscarriage is not genetic, the woman will need to undergo:
- hormonal check,
- thrombophilia testing,
- immunological screening,
- examination of uterine anatomy.
Hormonal tests
The most common causes of hormonal disorders that increase the risk of miscarriages are polycystic ovary syndrome and progesterone deficiency in the post-conceptional period.
Women with FVD are more likely to be eliminated due to a hormonal disorder of FSH, LH, androgen and insulin. These women can regulate the hormonal disorder either simply by weight loss or in combination with hormone replacement therapy and/or laparoscopic ovarian diathermy.
Other women may have a miscarriage due to low levels of the progesterone hormone during the post-conception period. The problem in these women should be diagnosed with blood tests and corrected by administering progesterone pills or vaginal gel. Women who with a menstruation cycle under 24 days are more likely to experience such problems, especially if the interval between their ovulation and menstruation is less than 12 days.
Thrombophilia testing
Thrombophilia is the tendency of the patient to create clots easily. Suspicion of thrombophilia occurs when the patient has a history of clot formation without risk factors or a family history of the condition.
Thrombophilia is directly related to the gynecologist and woman of childbearing age as it can lead to repeated miscarriages, repeated implantation failures following IVF or problems during pregnancy (preeclampsia or delayed fetal growth). The reason for the above is that microclots are created during fetal implantation, resulting in significant stops or disruption of blood circulation between the mother and the embryo.
In hereditary thrombophilia, mutations are found in genes that control blood clotting.
The woman must undergo the following tests:
- PT/INR
- APTT
- Fibrinogen
- D-Dimers
- Free Protein S – Protein C
- Resistance to Protein C (APC-R)
- Antithrombin III
- Homocysteine
- IgG-IgM-IgA β2-glycoprotein antibodies
- Genetic Thrombophilia Control (12 mutations)
- Factor V Leiden (G1691A)
- Factor II Prothrombin (G20210A)
- MTHFR (C677T & A 1298C)
- Factor V R2 (H1299R)
- Factor XIII (V34L)
- β-fibrinogen (455G-A)
- PAI-1 (5G/4G)
- HPA1 (1a/1b)
- ACE (INS/DEL)
- Apo-E (E2/E4)
- Apo-B (R3500)
If thrombophilia is detected it is succeeded by the appropriate treatment and follow-up of the patient by a specialized haematologist. The treatment proposed for thrombophilia is low molecular weight heparin and aspirin.
Immunological screening
The human immune system is responsible for protecting the body from infections and the rejection of any “foreign invader”, reacting to anything that has a different genetic pattern. These invaders may be microbes, viruses or transplanted organs. During pregnancy the embryo inside the uterus has a different genetic pattern than the pregnant woman because it also carries the man’s genes so that it is considered “foreign” by 50%.
There is much debate around the world about the role of the immune system in recurrent miscarriages or repeated in vitro fertilization failures. Some theories assume that in a normal pregnancy the woman’s immune system could reject the embryo, considering it the a foreign to the woman. However, there is no convincing evidence that immunological rejection of the embryo has ever really occurred to women with fertility problems.
The tests that a woman can undergo are:
- lupus anticoagulant,
- anti-nuclear antibodies
- IgG – IgM – IgA cardiolipin antibodies
- IgG-IgM-IgA β2-glycoprotein antibodies
- “natural killer cells” – NK cells
Couples need to understand and accept that immunotherapy in infertility is still at a research-experimental stage because there are no credible clinical studies. For this reason, immunotherapy is not acceptable by all. Moreover, the medicines provided are not officially approved for use in reproduction. Until then, immunotherapy should be used completely personalized.
Read more on “natural killer cells” – NK cells link}
Examination of uterine anatomy
When investigating miscarriages, it is necessary to thoroughly investigate the integrity of the uterine anatomy first by intravaginal ultrasonography and salpingography and later by hysteroscopy.
Miscarriages can be caused by the following abnormalities of the uterus:
- Uterine conformation abnormalities (uterine septum / unicornuate or bicornuate uterus)
When the uterus presents such abnormalities,it is difficult for the embryo to be implanted (leading to infertility) and to be retained in the uterus, when the woman becomes pregnant (leading to miscarriages), . The uterine septa are successfully treated with hysteroscopy.
- Adhesions (presence of scar tissue within the uterine cavity)
Adhesions cause problems in embryo implantation and can occur after surgical curettage or endometrial inflammation. In extreme cases they can completely obstruct the endometrial cavity and cause amenorrhea (Asherman syndrome). They can be treated with hysteroscopy.
See successful hysteroscopy procedures that led to pregnancy after adhesiolysis by Dr. Ioannidis.
Most fibroids do not cause problems in conception and pregnancy. However, if the fibroid is inside (submucosal) or very close to the endometrium, then it can prevent the embryo from being implanted, even if it is too small. The same applies to polyps located within the endometrium cavity.
- Incompetent or loose cervix
Cervical insufficiency may be due either to a congenital disorder or to a previous surgery or injury. The problem is treated with cervical ligation. Cervical ligation though it sounds a simple and self-evident approach does not cease to have serious potential complications, such as inflammation or bleeding, and should not be performed without a truly imperative reason for it.
NK cells & εμβόλια λεμφοκυττάρων
Τα κύτταρα «φονιάδες» Natural Killer cells (NK cells) είναι κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος που βοηθούν στην καταπολέμηση των λοιμώξεων του σώματος. Υπάρχει η θεωρία -ιδέα ότι τα ΝΚ cells μπορεί να επιτεθούν στο έμβρυο θεωρώντας το εισβολέα και να το θανατώσουν με συνέπεια την αποβολή. Οι επιστήμονες που υποστηρίζουν αυτή τη θεωρία, προτείνουν τη μέτρηση των NK cells στο αίμα και αν αυτά είναι υψηλά τη χρήση φαρμάκων για την καταστολή της δράσης των κυττάρων αυτών. Ωστόσο, η πλειονότητα της ιατρικής κοινότητας παγκοσμίως αμφισβητεί αυτή την προσέγγιση, γιατί δεν έχει γίνει σαφές κατά πόσον τα NK cells στο αίμα μπορούν να επιτεθούν στο έμβρυο και να οδηγήσουν σε αποβολή.
Μητρικά κύτταρα NK
Τα NK cells που κυκλοφορούν στο αίμα είναι ένας τύπος λεμφοκυττάρων (ανοσοκύτταρο). Υπάρχουν όμως και διαφορετικής μορφής NK cells που βρίσκονται στην επιφάνεια που επενδύει την κοιλότητα της μήτρας, τα οποία μοιάζουν με τα κύτταρα ΝΚ του αίματος και αποκαλούνται κύτταρα ΝΚ της μήτρας.
Τα κύτταρα αυτά έχουν μεταξύ τους σημαντικές διαφορές:
Τα μητρικά ΝΚ δεν ανευρίσκονται στο αίμα, αλλά εμφανίζονται μόνο στην επένδυση της μήτρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ενώ το έμβρυο έχει ήδη εμφυτευθεί. Συνεπώς, μετρώντας τα NK cells στο αίμα, δεν μας δείχνει τίποτε για τα ΝΚ της μήτρας.
Δεν υπάρχει καμία απόδειξη ότι τα μητρικά ΝΚ είναι καταστροφικά και μπορούν να στραφούν ενάντια στον πλακούντα ή το έμβρυο.
Τι κάνουν όμως τα κύτταρα NK της μήτρας; Έχει αποδειχθεί ότι εμφανίζονται στο τοίχωμα της μήτρας κατά την εμφύτευση του εμβρύου και κατά τους πρώτους μήνες της εγκυμοσύνης και φαίνεται να βοηθούν τη σύνδεση του πλακούντα με τα αιμοφόρα αγγεία και τη δημιουργία μιας υγιούς γραμμής τροφοδοσίας αίματος για το έμβρυο.
Οι υποστηρικτές της θεωρίας των κυττάρων KN πιστεύουν ότι μετρώντας τα επίπεδα των ΝΚ στο αίμα, αν αυτά αποδειχθούν υψηλά, τότε μπορεί να θανατώσουν το έμβρυο. Δεν υπάρχει καμία ισχυρή απόδειξη στην παγκόσμια βιβλιογραφία, ότι ο αριθμός και η δραστηριότητα των κυττάρων ΝΚ στο αίμα μπορεί να συσχετισθεί με τον αριθμό και τη δραστηριότητα των κυττάρων ΝΚ μήτρας.
Συνεπώς η εξέταση των επιπέδων των ΝΚ κυττάρων στο αίμα και η συσχέτισή τους με τα ΝΚ της μήτρας είναι εν μέρει αυθαίρετη.
Επιπλέον δεν υπάρχουν διεθνώς αναγνωρισμένες φυσιολογικές τιμές για τα κύτταρα ΝΚ στη μήτρα. Είναι λάθος λοιπόν να συλλέγεται το αίμα της περιόδου για να προσδιορίζονται τα κύτταρα ΝΚ σε αυτό. Δεν υπάρχει καμία αντιστοιχία με το φλεβικό αίμα και οι μετρήσεις είναι αυθαίρετες.
Ανοσοθεραπείες
Πρόκειται για θεραπείες που έχουν στόχο την «καταστολή των ΝΚ κυττάρων» και περιλαμβάνουν:
- Υψηλές δόσεις κορτιζόνης (κορτικοστεροειδή):
Η Αμερικάνικη επιτροπή για την ασφάλεια των φαρμάκων, αναφέρει ότι τα κορτικοστεροειδή που λαμβάνονται κατά την εγκυμοσύνη μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο υπολειματικής ανάπτυξης του εμβρύου. Μεγάλη Καναδική μελέτη έχει επίσης δείξει ότι η χρήση κορτιζόνης στο πρώτο τρίμηνο της κύησης δεν εμπόδισε τις πρώϊμες αποβολές, ενώ αντιθέτως αύξησε τον κίνδυνο για προεκλαμψία και σακχαρώδη διαβήτη στην κύηση καθώς και του πρόωρου τοκετού.
- Ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης («εμβόλια»)
Οι θεραπείες αυτές δεν είναι εγκεκριμένες από τους παγκόσμιους οργανισμούς ιατρικού ελέγχου, καθώς δεν υπάρχει καμία ευρέως αποδεκτή επιστημονική εξήγηση για τυχόν οφέλη που μπορούν να έχουν στην αναπαραγωγική ιατρική.
Τα «εμβόλια» αυτά (δεν πρόκειται για εμβόλια) αποτελούνται από ορό και λεμφοκύτταρα του αίματος του συντρόφου για να επιτευχθεί δήθεν ανοσοποίηση της γυναίκας στα έμβρυα που προέρχονται από το σπέρμα του. Εάν αυτό δεν πετύχει μερικοί προχωρούν ακόμα και στη χρησιμοποίηση αίματος από άλλες γυναίκες ή άλλους άνδρες.
Η χρήση των «εμβολιών» αυτών μπορεί να οδηγήσει σε παρενέργειες, όπως πονοκέφαλο, μυϊκούς πόνους, πυρετό, ρίγη, οσφυαλγία, θρόμβωση (θρόμβοι αίματος), νεφρική ανεπάρκεια και αλλεργία. Αν έχει γίνει χρήση αίματος δότη, υπάρχει ο κίνδυνος μόλυνσης με ηπατίτιδα, AIDS ή νόσο CJW (νόσο των τρελλών αγελάδων).
Τόσο το Βασιλικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (RCOG) [link], όσο και η Βρετανική Εταιρεία Γονιμότητας (BFS) [link] έχουν δημοσιεύσει οδηγίες σχετικά με τις ανοσοθεραπείες και την έλλειψη τεκμηρίωσης στη διενέργεια αυτών. Και οι δύο φορείς καταλήγουν στο συμπέρασμα, ότι η παρασκευή και χρήση των θεραπειών αυτών:
Δεν έχει επαρκή επιστημονική βάση
Δεν είναι πιστοποιημένη διεθνώς
Δεν έχει στατιστικά αποδεδειγμένα αποτελέσματα
Επιτρέπεται μόνο στα πλαίσια πιστοποιημένων ερευνητικών πρωτοκόλλων όπου οι ασθενείς ενημερώνονται για τους κινδύνους και υπογράφουν επίσημη συγκατάθεση αναλαμβάνοντας την ευθύνη για πιθανές παρενέργειες.
Τι σας συμβουλεύω;
Τα ζευγάρια που υποφέρουν από επαναλαμβανόμενες αποβολές ή επαναλαμβανόμενες αποτυχημένες εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι ευάλωτα να οδηγηθούν σε «θεραπείες» που δεν είναι ορθές και επιστημονικά αποδεκτές.
Θα σας συμβούλευα, να είστε ιδιαίτερα προσεκτικοί και επιφυλακτικοί όταν κάποιοι σας προσφέρουν τέτοιου είδους θεραπείες. Η προσωπική μου άποψη είναι ότι μόνο ένας πολύ περιορισμένος αριθμός ζευγαριών θα μπορούσε να ωφεληθεί από αυτή τη θεραπεία.
